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DOSSIER D'INSCRIPTION , ADMINISTRATIF
ET SANITAIRE
VACANCES D'OCTOBRE
CENTRE DE LOISIRS EDUCATIF 

Attention ! un dossier par enfant !

Chers parents,

Pour l’année scolaire 2026-2027, les dossiers d’inscription seront à nouveau à compléter pour chaque période.

L’expérimentation menée l’année précédente, qui consistait à proposer un dossier unique d’inscription valable pour l’ensemble de l’année scolaire, ne s’est pas révélée concluante. Nous revenons donc à un fonctionnement par période afin de faciliter la gestion et le suivi des inscriptions de vos enfants.

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Aucun document n’est à transmettre via ce formulaire.  Les documents suivants sont à remettre sous enveloppe au nom de l'enfant , soit lors d’une permanence d’inscription, soit directement à la direction de l’accueil de loisirs, au plus tard le premier jour d’accueil de votre enfant :

  • une copie des pages du carnet de santé relatives aux vaccinations ;

  • une copie de l’attestation d’Aide aux Temps Libres (ATL) de la CAF, si vous en êtes bénéficiaire de l'aide de 3,40€ par jour ;

  • une copie de l’ordonnance médicale en cours de validité, accompagnée du traitement correspondant, si l’état de santé de votre enfant nécessite une prise en charge particulière.

 

Nous vous remercions de votre compréhension et de votre collaboration.

ENFANT

Genre
Vous inscrivez votre enfant sur la commune de
Date de Naissance
Jour
Mois
Année
Classe fréquentée
Votre enfant est-il scolarisé dans la commune où se situe le centre de loisirs ?

RESPONSABLES LÉGAUX

En cas d'urgence, l'ordre de priorité des appels suivra cet ordre.

Responsable Légal N°1

Lien avec l'enfant

Responsable Légal N°2

Lien avec l'enfant

En cas de jugement de divorce restreignant les droits d'un parent, merci de joindre une copie du jugement.

Personne à contacter en cas d'urgence (si responsables légaux injoignables)

SANTÉ - FICHE SANITAIRE

Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant la période d’accueil du mineur à l’accueil de loisirs sans hébergement (arrêté du 20 février 2003 relatif au suivi sanitaire des mineurs mentionnés à l'article L. 227-4 du code de l'action sociale et des familles). Elle pourra être transmise aux services de secours en cas de besoin.

Informations de Santé de l'Enfant

Dans le cadre d'un PAI, une rencontre devra OBLIGATOIREMENT être organisée entre le directeur du centre de loisirs et la famille pour l'élaboration d'un PAI destiné au centre de loisirs.

Médecin Traitant de l'Enfant

AUTORISATIONS

J'autorise
le directeur à prendre toutes les mesures rendues nécessaires par l'état de l'enfant (sur avis médical).
J'autorise
l'enfant à participer aux sorties organisées par le centre (à pieds ou en transport).

INSCRIPTIONS

Bénéficiez-vous de l’Aide aux Temps Libres (ATL) de la CAF ?
oui
non

Paiement

Vous êtes invités à calculer le montant de la participation de votre enfant au centre de loisirs, en vous référant aux tarifs indiqués dans la communication.

Merci de bien vouloir être vigilants et de sélectionner le tarif correspondant à votre quotient familial.

Je certifie l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus et m’engage à remettre, sous enveloppe, à la direction de l’accueil de loisirs, dès le premier jour d’accueil de mon enfant :

  • une copie des pages de vaccination du carnet de santé ;

  • une copie de l’attestation d’Aide aux Temps Libres (ATL) de la CAF, si j’en suis bénéficiaire ;

  • une copie de l’ordonnance médicale à jour, ainsi que le traitement correspondant, si l’état de santé de mon enfant nécessite une prise en charge particulière.

Le mode de dessin a été sélectionné. Le dessin nécessite une souris ou un pavé tactile. Pour l'accessibilité du clavier, sélectionnez « Saisir » ou « Importer ».

Protection de vos données personnelles (RGPD) : Les informations recueillies sur ce formulaire sont traitées par les Francas du Pas-de-Calais dans le but exclusif de gérer l'inscription, la sécurité et le suivi sanitaire de votre enfant. Ces données sont conservées pendant toute la durée de l'inscription et archivées selon les obligations légales en vigueur (soit 3 ans après la fin de l'année scolaire).

Conformément à la loi « Informatique et Libertés », vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et d'effacement des données vous concernant. Pour exercer ce droit, merci de contacter le secrétariat général à l'adresse suivante : francas62@wanadoo.fr.

Règlement
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Tél. : 03.21.55.10.10
Mail : acm@francas62.fr
Association Départementale des Francas du Pas-de-Calais
22 - 24 rue du Général de Gaulle, 62223 Saint-Laurent-Blangy
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