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PÉRIODES D'INSCRIPTION

Ce dossier est valable durant toute l'année civile, une fois rempli, vous recevrez le Numéro d'Identification Unique de votre enfant.
Celui-ci vous permettra de sélectionner les périodes d'inscription souhaitées.

Vous avez déjà rempli le Dossier Administratif et Sanitaire Annuel de votre et vous possédez son Numéro d'Identification Unique ?
Vous pouvez alors sélectionner les périodes d'inscription souhaitées.

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Identité & Coordonnées

Nom*

Prénom*

Date de Naissance*

Jour

Mois

Année

Âge*

Adresse*

Ville*

Code Postal*

Téléphone*

Mail*

Possédez-vous le permis ?*

Oui, véhiculé

Oui, non véhiculé

En cours d'obtention

Non

Profil

Statut BAFA :*

Diplômé

Stagiaire (avec expérience)

Stagiaire (sans expérience)

Non diplômé

Équivalence

Indiquer la date du stage de base*

PSC1*

Oui

Non

Surveillant baignade (SB, BNSSA ou équivalence)*

Oui

Non

Expériences & Publics

Nombre de séjours ou de centres effectués :*

Type de structures expérimentées*

Centre de Loisirs

Séjour Vacances

Périscolaire

Tranche d'âge souhaitée :*

3-5 ans (maternelles)

6-12 ans (élémentaires)

13-17 ans (adolescents)

Nous suivre :

Nous contacter :

Tél. : 03.21.55.10.10
Mail : acm@francas62.fr

Association Départementale des Francas du Pas-de-Calais
22 - 24 rue du Général de Gaulle, 62223 Saint-Laurent-Blangy

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